Factura sorpresa/información fuera de la red para proveedores*

Facturas sorpresas por servicios de atención médica

MetroPlus les recuerda a los proveedores participantes que las remisiones de rutina solo deben hacerse a proveedores participantes. MetroPlus solo cubrirá los servicios provistos por proveedores fuera de la red en caso de servicios de emergencia y cuando se obtiene una autorización previa y nosotros hemos aprobado a un proveedor específico fuera de la red. La autorización previa para obtener servicios de un proveedor fuera de la red solo se aprobará cuando MetroPlus determine que no tenemos a un proveedor participante con la capacitación y experiencia adecuadas para tratar la afección del socio. No se aprobará una autorización previa por comodidad. Si usted cree que su paciente necesita obtener servicios de un proveedor fuera de la red, contacte a MetroPlus antes de referir al paciente a un proveedor fuera de la red.

Lo que usted debe saber sobre las facturas sorpresa si es un proveedor de atención médica    

Si su paciente tiene cobertura a través de un plan HMO o una aseguradora sujeta a la ley de Nueva York (cobertura que no es un seguro personal):
  • Hospital y Centro Quirúrgico Ambulatorio. Una factura será una factura sorpresa si su paciente recibe servicios de un médico no participante en un hospital o centro quirúrgico participante y: (1) un médico participante no estaba disponible; o (2) un médico no participante le brindó servicios sin el conocimiento del paciente; o (3) surgieron circunstancias médicas imprevistas al momento en que se prestaban servicios de atención médica. 
  • Remisión. Una factura también será una factura sorpresa si su paciente es remitido por un médico participante a un proveedor no participante y su paciente no firmó un consentimiento por escrito en el que aceptaba que los servicios serían fuera de la red y ellos resultaría en costos no cubiertos por el plan de salud del paciente. Una remisión tiene lugar: (1) cuando durante el curso de una consulta con un médico participante, un proveedor no participante trata al paciente; o (2) cuando el médico participante del paciente toma una muestra del paciente en el consultorio (por ejemplo, de sangre) y la envía a un laboratorio o patólogo no participante; o (3) para cualquier otro servicio de atención médica, cuando se requieren remisiones en virtud del plan del paciente. 
  • Formulario de cesión de beneficios. Cuando un paciente firma un formulario de cesión de beneficios de una factura sorpresa, su paciente solo será responsable de pagarle el costo compartido de los servicios de la red. Usted debe eximir de responsabilidad al paciente por cualquier cantidad que supere el costo compartido dentro de la red del paciente. El plan de salud del paciente le pagará directamente por los servicios. El plan de salud debe pagarle la cantidad facturada o intentar negociar el reembolso con usted. Si los intentos de negociación no resuelvan el conflicto por el pago, el plan de salud pagará la cantidad que considere razonable. Usted puede discutir la cantidad que el plan de salud le paga a través del proceso de resolución de conflictos independiente. 
  • Cuando usted le factura a un paciente. Si usted es un médico y le factura a un paciente por lo que podría ser una factura sorpresa, debe incluir un formulario de cesión de beneficios y un formulario de reclamos para un tercero pagador con la factura del paciente. 
Si usted no considera que un factura cumple con la definición de Factura Sorpresa, póngase en contacto con la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento de Servicios Financieros y envíe la información relevante. 

Servicios de emergencia

Médicos. Usted puede discutir la cantidad que el plan de salud le paga por los servicios de emergencia a través del proceso de resolución de conflictos independiente (IDR, por sus siglas en inglés) si usted no participa del plan de salud del paciente. Sin embargo, los siguientes servicios de emergencia están exentos del proceso de IDR: Códigos CPT 99281 - 99285, 99288, 99291 - 99292, 99217 - 99220, 99224 - 99226, y 99234 - 99236 si la factura no supera el 120% del costo usual y habitual, y la tarifa en conflicto es $613.50 (ajustada anualmente por las tasas de inflación) o menos después de cualquier coseguro, copago o deducible aplicable. 

Consulte los requisitos adicionales de divulgación por parte del médico que establece el Departamento de Servicios Financieros:

1.Si un paciente es hospitalizado de manera imprevista (por ejemplo, a través del Departamento de Emergencias) y es estabilizado, pero requiere un tratamiento adicional como paciente internado, el médico que trate al paciente durante la hospitalización:
  • No tiene la obligación de proveer al paciente documentación por escrito que identifique los planes de atención de salud de los que participa el médico, porque los servicios no se prestan en la oficina, el consultorio o el centro de salud del médico. Consulte la Ley de Salud Pública § 24(1). 
  • No tiene la obligación de informar al paciente verbalmente los planes de atención médica de los que el médico participa porque el paciente no programó una cita. Consulte la Ley de Salud Pública § 24(1). 
  • No tiene la obligación de informarle al paciente que la cantidad que el médico facturará está disponible cuando la solicite (si el médico no participa del plan de salud del paciente), porque los servicios no se prestan en la oficina, el consultorio o el centro de salud del médico. Consulte la Ley de Salud Pública § 24(2). 
  • No tiene la obligación de proveer al paciente el nombre, la especialidad, la dirección y el número de teléfono de cualquier proveedor de atención médica que esté previsto que provea servicios de anestesiología, de laboratorio, de patología, de radiología o de cirujano asistente, porque los servicios no se prestan en relación con la atención en el consultorio del médico o no son coordinados o referidos como parte de la consulta. Consulte la Ley de Salud Pública § 24(3). 
  • No está sujeto a los requisitos de divulgación establecidos en la Ley de Salud Pública § 24(4) por los servicios provistos durante el ingreso porque el artículo § 24(4) se aplica únicamente a las hospitalizaciones programadas.
2. La Ley de Salud Pública § 24(3) requiere que un médico provea al paciente o a un posible paciente el nombre, la especialidad, la dirección y el número de teléfono de cualquier proveedor de atención médica que esté previsto que provea servicios de anestesiología, de laboratorio, de patología, de radiología o de cirujano asistente, en relación con la atención que se prestará en el consultorio del médico al paciente o que el médico coordinará o remitirá al paciente al momento de la remisión o coordinación de los servicios con tal proveedor.
  • Si el médico coordina o hace una remisión a un médico específico de un consultorio, el médico debe informar el nombre del médico. 
  • Si el médico solo coordina o hace una remisión a un consultorio en general y depende del consultorio programar la cita con un médico, el médico solo tiene que informar el nombre del consultorio.
3. La Ley de Salud Pública § 24(4) requiere que un médico, en caso de hospitalización programada o servicios hospitalarios ambulatorios de un paciente, provea al paciente y al hospital el nombre, la especialidad, la dirección y el número de teléfono de cualquier otro médico cuyos servicios coordinará el médico y se programan al momento de las pruebas previas al ingreso, del registro o del ingreso cuando se programan servicios que no son de emergencia.
  • Si el médico coordina con un médico específico de un consultorio, el médico debe informar el nombre del médico.  
  • Si el médico solo coordina el consultorio general y depende del consultorio programar la cita con un médico, el médico solo debe informar el nombre del consultorio.
 
Para obtener más información, consulte el sitio web del Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York.
 

*Fuente: Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York