Factura sorpresa/información fuera de la red*

Factura sorpresa de servicios de atención de la salud

En MetroPlus, hacemos un gran esfuerzo por evitar que los socios reciban facturas sorpresa. En términos generales, no cubrimos los servicios de proveedores que no forman parte de nuestra red. Solamente cubriremos los servicios prestados por proveedores que no forman parte de nuestra red cuando tienen carácter de emergencia, y cuando se obtiene autorización previa y hemos aprobado un proveedor fuera de la red en particular. MetroPlus solamente aprobará la autorización previa para obtener los servicios de un proveedor fuera de la red cuando determine que no hay ningún proveedor participante que posea la capacitación y experiencia adecuadas para tratar su afección. No se aprobará la autorización previa de un proveedor fuera de la red por comodidad. Si usted considera que necesita obtener los servicios de un proveedor fuera de la red, póngase en contacto con nosotros antes de recibir tales servicios.

Lo que usted debe saber para protegerse de las facturas sorpresa

Cuando usted recibe los servicios de un médico no participante en un hospital o centro de cirugía ambulatorio participante, la factura que usted recibirá por tales servicios será una factura sorpresa cuando:
  • No había un médico participante disponible; o 
  • Un médico no participante brindó los servicios sin su conocimiento; o 
  • Surgieron circunstancias médicas imprevistas en el momento en que se prestaron los servicios de atención de la salud.  
No será una factura sorpresa si usted decidió recibir los servicios de un médico no participante, en lugar de recibirlos de un médico participante disponible.  
 
Algunos ejemplos de facturas sorpresa son, entre otros:
 
  • Cuando se le extrae sangre en el consultorio de un médico participante y se envía la muestra a un laboratorio no participante sin su consentimiento por escrito explícito donde usted reconoce que el médico participante lo remite a un laboratorio no participante y que la remisión puede resultar en costos que no están cubiertos por MetroPlus Health Plan. Esta sería una factura sorpresa y estaría cubierta como de la red.
  • Usted es ingresado en un hospital participante luego de recibir servicios de emergencia. Durante su hospitalización, los servicios de consulta los brindan especialistas que no participan en MetroPlus Health Plan y: (1) no hay un médico participante disponible; o (2) un médico no participante brinda servicios sin su conocimiento; o (3) surgen servicios imprevistos en el momento en que se prestan los servicios.
  • Usted es ingresado en un hospital participante para una internación hospitalaria programada. Durante su hospitalización, los servicios de consulta los brindan especialistas que no participan en MetroPlus Health Plan y: (1) no hay un médico participante disponible; o (2) un médico no participante brinda servicios sin su conocimiento; o (3) surgen servicios imprevistos en el momento en que se prestan los servicios. 
Algunos ejemplos de facturas que no son facturas sorpresa son, entre otros: 
  • Un médico participante le brinda un listado de laboratorios en la zona y le recomienda que programe una cita para extraerse sangre.
  • Un proveedor participante que no es un médico (por ejemplo, un terapeuta del habla) lo remite a un proveedor no participante (por ejemplo, un proveedor de equipo médico duradero). 
  • Usted solicita una remisión o autorización para obtener los servicios de un proveedor no participante, MetroPlus Health Plan le niega la remisión o autorización, y posteriormente usted obtiene los servicios del proveedor no participante.  
  • Usted es ingresado en un hospital no participante. Durante la hospitalización, los servicios de consulta los brindan especialistas que no participan en MetroPlus Health Plan.
Cuando un médico participante lo remite a un proveedor no participante, la factura que usted recibe por tales servicios será una factura sorpresa si usted no firmó un consentimiento por escrito donde usted aseguraba que sabía que los servicios se prestarían fuera de la red y resultarían en costos no cubiertos por el plan de salud.
 
Una remisión a un proveedor no participante tiene lugar cuando:
  • Estando en una consulta con su médico participante, un proveedor no participante lo atiende; o 
  • Su médico participante le toma una muestra en el consultorio (por ejemplo, de sangre) y la envía a un laboratorio o patólogo no participante; o 
  • Para cualquier otro servicio de atención de la salud, cuando se necesitan remisiones en virtud de su plan. 
Protéjase de una factura sorpresa. Usted estará protegido de una factura sorpresa y solo será responsable del copago, coseguro o deducible de la red cuando: 
  • Firme el formulario. Firme un formulario de cesión de beneficios que le permita a su proveedor reclamar el pago de la factura a su plan de salud; Y
  • Envíe el formulario y la factura. Envíe una copia del formulario a su proveedor e incluya las facturas que usted no cree que debería pagar. Envíe también una copia del formulario y las facturas en papel a: MetroPlus Health Plan (Customer Services Exchange Department, 160 Water Street, New York, NY 10038); o en forma electrónica a través de la página de contacto de MetroPlus.
Seleccione "Enviar información de la factura sorpresa" en el menú desplegable "Desearía...", complete con sus datos y adjunte el formulario AOB firmado y las facturas en un documento.

Servicios de emergencia

Protecciones de exención de responsabilidad para los pacientes asegurados. MetroPlus Health Plan debe protegerlo de las facturas de servicios de emergencia fuera de la red en un hospital. Usted no debe pagar cargos de proveedores no participantes por servicios de emergencia (por lo general, por servicios en una sala de emergencia del hospital) que superen el copago, coseguro o deducible de la red. Informe a MetroPlus Health Plan si usted recibe una factura de un proveedor no participante por servicios de emergencia.

Proceso de resolución de conflictos independiente (IDR)

Envíe un conflicto a través del proceso de resolución de conflictos independiente (IDR, por sus siglas en inglés) por facturas sorpresa o servicios de emergencia

Proveedores de atención de la salud por conflictos con un plan de salud en relación con un paciente asegurado. Para enviar un conflicto, los proveedores de salud deben:
  • Visitar la página de Internet del Departamento de Servicios Financieros (DFS, por sus siglas en inglés) para recibir un número de expediente;
  • Complete esta solicitud; y
  • Envíe la solicitud a la entidad de resolución de conflictos independiente asignada. 

Preguntas. Si necesita ayuda, llame al 1.800.342.3736 o envíe un mensaje de correo electrónico a IDRquestions@dfs.ny.gov.

Encuentre un proveedor participante de MetroPlus

MetroPlus Health Plan revisa constantemente los registros de los proveedores y centros, pero puede haber cambios entre las actualizaciones. Utilice el Directorio de proveedores y llame con anticipación antes de acudir a alguna consulta.

Directorio de proveedores

Información fuera de la red

Tenga en cuenta que MetroPlus solamente pagará los servicios fuera de la red cuando se obtenga autorización previa o el servicio sea una emergencia, o se determine que se relaciona con una "factura sorpresa". Si desea obtener servicios de un proveedor fuera de la red, contáctenos. 

Determinación de UCR* para los servicios fuera de la red

*Cargos usuales, habituales y razonables (UCR, por sus siglas en inglés). La cantidad que MetroPlus Health Plan determine que sea razonable por un servicio en particular en su área local.


Para obtener más información, visite el sitio de Internet del Departamento de Servicios Financieros del Estado de NY (DFS, por sus siglas en inglés).
 

*Fuente: Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva Yor